Диабетическая ретинопатия: стадии, симптомы и лечение

Диабетической ретинопатией (ДР) в офтальмологии называют поражение сосудов сетчатки, развивающееся на фоне сахарного диабета первого и второго типа. 

Диабетическая ретинопатия — наиболее частое осложнение этого эндокринологического заболевания. Она возникает у большинства пациентов с диабетом, приводит к снижению зрения вплоть до слепоты

ДР — одна из ведущих причин нарушения зрительной функции у пациентов во всем мире. В Европейском регионе, по данным Всемирной организации здравоохранения, около 950 000 человек с диабетической ретинопатией имеют нарушения зрения. 

На ранних стадиях ДР протекает бессимптомно, поэтому для предотвращения серьезных осложнений пациентам с сахарным диабетом (СД) необходимо регулярно проходить скрининг у офтальмолога. 

В статье собрана основная информация о диабетической ретинопатии: симптомы и признаки, стадии заболевания, методы диагностики и лечения, профилактические меры.

Диабетическая ретинопатия: общие сведения

В МКБ-10 ДР имеет код H36.0*, относится к группе «Поражения сетчатки при болезнях, классифицированных в других рубриках».

Развитие ретинопатии при сахарном диабете происходит как у пациентов с диабетом 1 типа (инсулинозависимый диабет), так и с диабетом 2 типа (инсулиннезависимый). У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом ДР развивается в более раннем возрасте, чем у больных с инсулиннезависимым типом. 

Пациенты с СД 1 заболевают ретинопатией примерно в 90% случаев, пациенты с СД 2 — в 40–80% случаев (по разным данным). Чем больше стаж болезни, тем выше риск осложнений, в том числе появления диабетической ретинопатии.

Как развивается заболевание? На фоне сахарного диабета и длительной гипергликемии происходят изменения в эндотелии (внутреннем слое сосудистых стенок). Стенки кровеносных сосудов сетчатки становятся более проницаемыми, что провоцирует кровоизлияния, отеки, экссудаты. 

Из-за дисфункции эндотелия изменяется текучесть и свертываемость крови. Возможно образование микротромбов, закупорка капилляров, разрастание новых сосудов. Последние из-за неполноценной стенки часто кровоточат, способствуют рубцеванию ткани сетчатой оболочки. 

Неоваскуляризация может вызывать различные осложнения диабетической ретинопатии. Подробнее о них поговорим дальше.

Выделяют три главных фактора, влияющих на выраженность ретинопатии:

• длительность течения основного заболевания (сахарного диабета);

• уровень сахара в крови;

• показатель артериального давления.

Также к факторам риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии относят наследственную предрасположенность, ожирение, курение, период беременности.

Стадии диабетической ретинопатии

Общепризнанных форм или стадий диабетической ретинопатии три:

• Непролиферативная ретинопатия (ДР I), также ее называют фоновой. Развивается в начале болезни. Для этой стадии характерны следующие изменения глазного дна: локальное расширение капилляров (микроаневризма), незначительные кровоизлияния по ходу крупных сосудов или в центральной части глазного дна, желтоватые очаги экссудата, расплывчатые или четко очерченные. Также возможен отек макулы либо отек по ходу крупных вен.    

• Препролиферативная ретинопатия (ДР II), промежуточная стадия заболевания. Отличается изменением вен: они становятся извитыми, удвоенными, с большим количеством петель. Формируются шунты (сращения) между сосудами. Число экссудатов увеличивается, они твердые или напоминают комья ваты. Наблюдаются большие скопления крови в тканях сетчатки. Кровоизлияния также могут присутствовать в стекловидном теле.

• Пролиферативная ретинопатия (ДР III). Последняя стадия диагностируется у 5–10% пациентов с сахарным диабетом. Для нее характерны патологические изменения всей сетчатой оболочки. Новообразованные сосуды появляются на диске зрительного нерва и в других частях сетчатки. Образуются фиброзные спайки и пленки. Может наблюдаться гемофтальм. Повторные кровоизлияния способны привести к отслойке сетчатки. В случае неоваскуляризации радужки может развиться глаукома.

В ДР II также выделяют:

• васкулярную фазу;

• экссудативную фазу (с отеком макулы или без него);

• геморрагическую или экссудативно-геморрагическую фазу.

ДР III может быть:

• с неоваскуляризацией;

• с глиозом (разрастанием соединительной ткани);

• с тракционной отслойкой сетчатки.

Также в клинической практике используют классификацию ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). В ней выделены две фазы — непролиферативная и пролиферативная. 

Непролиферативная делится на четыре стадии: нет ретинопатии, начальная, умеренная, выраженная, тяжелая. У пролиферативной ретинопатии выделяют шесть стадий: начальная, выраженная, тяжелая (высокого риска 1), тяжелая (высокого риска 2), далеко зашедшая, градация невозможна.

Симптомы диабетической ретинопатии

Симптоматика зависит от стадии развития диабетической ретинопатии. Непролиферативная диабетическая ретинопатия может никак не проявляться. В отсутствие макулярного отека у пациентов не снижается и не искажается зрение, также нет каких-либо других настораживающих симптомов. 

Заболевание может обнаружиться случайно во время планового офтальмологического осмотра. Типичные признаки первой стадии диабетической ретинопатии:

• микроаневризмы;

• точечные и пятнистые кровоизлияния в сетчатку;

• твердые и мягкие экссудаты.

Если на непролиферативной стадии возник отек макулы, пациента может беспокоить затуманивание зрения, ему сложно читать, работать с мелкими предметами на близком расстоянии.

Снижение зрения происходит на препролиферативной или даже пролиферативной стадии заболевания. Кровоизлияния провоцируют такой симптом, как плавающие темные пятна перед глазами. Также может появиться ощущение пелены или паутины. 

Пациенту становится трудно не только читать, но и управлять транспортом. Кровоизлияния могут рассасываться самостоятельно, после чего пятна исчезают из поля зрения.    

В случае тракционной отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии больные могут жаловаться на мушки и вспышки перед глазами, внезапную безболезненную потерю зрения.

Осложнения диабетической ретинопатии

Осложнением пролиферативной формы заболевания может быть рубеоз радужки, то есть разрастание сосудов на радужной оболочке и в углу передней камеры. Результатом этого процессам может стать вторичная глаукома, которая приводит к значительной потере зрения вплоть до слепоты.

Еще одно осложнение — это гемофтальм, то есть кровоизлияние в стекловидное тело. Зрительная функция изменяется в зависимости от количества крови. При частичном гемофтальме пациента беспокоят темные пятна перед глазами, при полном гемофтальме наступает внезапная безболезненная потеря зрения, поскольку кровь полностью препятствует прохождению световых лучей к сетчатке.

Тракционную отслойку сетчатки также иногда относят не к симптомам, а к осложнениям диабетической ретинопатии.  

При наихудшем исходе следствием заболевания становится необратимая слепота, что ведет к инвалидизации пациента. Больным, потерявшим зрение, необходимо пройти реабилитацию.

Диагностика и скрининг диабетической ретинопатии

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Необходимо выяснить, давно ли у пациента сахарный диабет, какого он типа, соблюдает ли больной рекомендации эндокринолога, когда последний раз проходил обследование, каков его уровень АД, показатели липидного обмена, были ли выявлены другие осложнения сахарного диабета.

Затем проводится визометрия для определения остроты зрения.

Инструментальное обследование включает:

• офтальмоскопию с расширенным зрачком — этот метод позволяет обнаружить изменения на глазном дне пациента, свойственные той или иной форме диабетической ретинопатии;

• флуоресцентную ангиографию — помогает определить тяжесть заболевания: оценить состояние сосудов, качество кровотока;

• оптическую когерентную томографию — необходима для оценки макулярного отека и продуктивности лечения;

• ультразвуковое исследование глаза — проводится пациентам с непрозрачными глазными средами.

Для отслеживания динамики сетчатку глаза фотографируют.

Также во время обследования проводится авторефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза. Пациентам с рубеозом, нарушениями офтальмотонуса рекомендована гониоскопия.

Дополнительно пациента необходимо направить на клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, включающий определение уровня сахара, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов низкой плотности.

Могут понадобиться консультации эндокринолога, кардиолога, подолога.

Скрининг включает в себя те же методы, что и диагностика диабетической ретинопатии. В целях профилактики больные сахарным диабетом должны ежегодно посещать врача-офтальмолога. Беременным с диагнозом «сахарный диабет» необходимо проходить обследование раз в три месяца.

Диабетическая ретинопатия: лечение

У пациентов с длительным течением сахарного диабета почти неизбежно возникает и прогрессирует диабетическая ретинопатия. Лечение ДР должно быть направлено на замедление темпа болезни, важно как можно дольше не допускать перехода к пролиферативной форме и свойственным ей изменениям глазного дна.

Большое значение в терапии ДР имеет стабильная компенсация сахарного диабета, нормализация артериального давления и липидного обмена.

Офтальмологическое медикаментозное лечение может включать:

• инъекции стероидов в стекловидное тело для устранения макулярного отека;

• инъекции ингибиторов VEGF для борьбы с неоваскуляризацией.

Золотым стандартом лечения РД считается лазерная коагуляция. Когда поражены отдельные участки сетчатки, применяют фокальную лазерную коагуляцию. Ей подвергаются зоны неоваскуляризации, кровоизлияний, отека. Панретинальную лазеркоагуляцию используют при обширных поражениях глазного дна.

В ряде случаев пациентам необходима витрэктомия как единственный способ сохранить зрение. Показаниями к витрэктомии являются:

• стойкое кровоизлияние в стекловидное тело;

• образование преретинальной мембраны;

• тракционная отслойка сетчатки;

• резистентный макулярный отек.

Профилактика диабетической ретинопатии

Рекомендация, которую следует выполнять всем пациентам с диагнозом «сахарный диабет», — это ежегодное профилактическое посещение офтальмолога. Также риск значительного снижения зрения уменьшается при постоянном контроле уровня сахара в крови, непрерывном эндокринологическом лечении, соблюдении диеты. Не менее важен контроль артериального давления и уровня липидов в крови.