Контузия глазного яблока

Контузия глазного яблока — это распространенная травма, она встречается в 60-90% случаев повреждений зрительных органов, возникает под действием удара тупым предметом или взрывной волной. В МКБ-10 контузии (ушибы) глаза относятся к группе «Травмы глаза и глазницы» с кодом S05. Какой вред здоровью наносит контузия глаза, зависит от степени повреждения. При легкой контузии глазные структуры и зрительная функция полностью восстанавливаются, тяжелые контузии в 17-33% случаев приводят к инвалидизации пациента. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим.

Контузии глаза: классификация

По механизму действия тупые травмы разделяют на прямые, когда под удар направлен непосредственно на глазное яблоко, и непрямые, когда воздействие оказывается на окружающие ткани.

Травма может быть изолированной (затрагивает только орган зрения) или сочетанной (затрагивает и другие органы).

Классификация контузий глаза и придатков по месту получения повреждения:

• бытовые травмы;
• производственные;
• спортивные;
• игровые;
• транспортные;
• боевые.

Классификация контузий глазного яблока по области поражения:

• травмы орбиты;
• повреждения придаточного аппарата;
• повреждения глаза.

По степени тяжести контузия глаза бывает:

• I степени. Легкие контузии глаза наиболее распространены — встречаются в 85% случаев. Для них характерны незначительные повреждения: субконъюнктивальное кровоизлияние, подкожное кровоизлияние в области глазницы, эрозии роговицы, ее легкая отечность, мидриаз.
• II степени. При этой степени контузии глаза повреждения более серьезные: глубокие эрозии роговой оболочки, спазм аккомодации, паретический мидриаз, отек сетчатки, надрыв глазных оболочек (их верхних слоев), локальное помутнение хрусталика.
  
• III степени. При тяжелой степени контузии происходит разрыв век и радужной оболочки, отрыв радужки от ресничного тела, вывих хрусталика в стекловидное тело, отслойка сетчатки, возможен разрыв склеры, перелом стенки орбиты, нарушается подвижность глаза.
• IV степени. Очень тяжелое поражение зрительного органа, характеризуется разрывом роговицы и склеры, выпадением внутриглазных структур, иногда — полным размозжением глазного яблока, разрывом волокон зрительного нерва.

Симптомы контузии глаза

Симптоматика зависит от тяжести травмы. Так, симптомы контузии глазного яблока I степени включают: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, ощущение режущей боли — такие жалобы пациент предъявляет врачу. Размеры кровоизлияния под конъюнктиву увеличиваются в течение первых двух часов, через две-три недели кровь полностью рассасывается.   

Признаки контузии глаза II степени — боль, которая усиливается при движении глазами, а также ухудшение зрительной функции, затуманенность зрения. Причинами «тумана» может быть как асептическая повязка, наложенная на поврежденный орган в рамках оказания первой помощи, так и кровоизлияние в глазных структурах.

Каковы признаки контузии (ушиба) глаза и глазницы III степени? Потеря зрения до светоощущения, пациент испытывает боль, которая отдает в виски, лоб, надбровные дуги. Отмечается дрожание хрусталика и колебание радужной оболочки.

При наиболее тяжелом поражении часто наступает слепота. Орган зрения малоподвижен, наблюдается его выпячивание.

Помимо офтальмологических симптомов могут присутствовать:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• рвота;
• обмороки.

Пациента с этими проявлениями следует направить к неврологу, чтобы исключить сотрясение мозга и кровоизлияния в головной мозг.

Причины контузии глаза

Причинами поражения зрительного органа становятся:

• Черепно-мозговые травмы. Их следствие — непрямая контузия, при ней пострадавший жалуется на симптомы со стороны органов зрения, однако передний отдел глаза не изменен.
• Удар в область глазного яблока провоцирует прямые контузии. Наиболее часто пациент получает травму в бытовых условиях от воздействия пальца, ветки дерева, бутылочной пробки, а также при падении. В криминальных обстоятельствах удар наносится кулаком, палкой, также в пострадавшего могут стрелять из пневматического оружия. На производстве ушиб зрительного органа часто связан с несоблюдением правил безопасности при работе с болгаркой. Пульки из игрушечного оружия, камни и мячи наиболее часто провоцируют детские травмы.
• Взрывная волна. Влечет наиболее тяжелые поражения обоих зрительных органов, поражает внутренние и внешние отделы глаз, вызывает сочетанные травмы.

Частота получения ушибов коррелирует со временем года и суток, а также зависит от дня недели. Так, пик травматизации приходится на весенние месяцы, август-октябрь и предновогодние недели, больше всего повреждений зрительных органов люди получают в выходные, в послеобеденное время, нередко во время отдыха на свежем воздухе.

Отметим, что тяжесть поражения зависит от характеристик поражающего предмета:

• его массы — чем она меньше, тем легче ушиб;
• поражающей поверхности — чем она меньше и чем тяжелее при этом предмет, тем сильнее повреждения;
• скорости движения — наибольшая скорость наносит наибольший урон;
• точки приложения — от места соприкосновения объекта и глазного яблока зависит характер и тяжесть травмы.

Патогенез

При прямом поражении объект действует непосредственно на глазное яблоко. При этом глазные структуры деформируются, что вызывает рост давления, повышенное ВГД может держаться от нескольких часов до трех дней, затем наблюдается гипотония. При прямом поражении могут быть разрывы роговицы, склеры. Движение внутриглазной жидкости и движение крови нарушается, возникают кровоизлияния. Изменение состава глазных жидких сред провоцирует стресс-реакцию. На ее первой стадии, длящейся до двух суток, уменьшается содержание глюкозы в крови, стенки капилляров становятся более проницаемыми, сгущается кровь, при этом происходит распад белков. На второй стадии жирные кислоты и глюкоза начинают в большом объеме поставляться к тканям, вырабатываются кортизол, кортикостерон.

Непрямое поражение (например, при травмах головы) влияет на зрительные органы через кости черепа. Страдают внутренние оболочки глаза, при этом изменения не затрагивают конъюнктиву и роговицу, они остаются целыми.

Диагностика и лечение контузии глаза

К лечению контузии глазного яблока приступают после всесторонней диагностики. Она начинается со сбора анамнеза. При этом важно учитывать психологическое состояние пациента — стресс и неадекватное восприятие слепоты, бесперспективность, особенно в случае тяжелых поражений обоих зрительных органов. Необходимо установить причины, обстоятельства, время получения травмы, а также получить информацию об офтальмологических диагнозах, поставленных до повреждения зрительных органов.

Далее проводится физикальный осмотр. Пациент может испытывать трудности с тем, чтобы открыть глаза. Эти трудности бывают как психологического характера (страх обнаружить слепоту), так и физического — из-за сильного отека век и лица. С помощью уговоров и векоподъемников офтальмолог открывает поврежденный орган и осматривает его.

Следующий этап — инструментальное обследование. Оно включает:

• Биомикроскопию. Этот метод применим при легких и средних контузиях, он позволяет выявить эрозии роговой оболочки, степень ее отечности.  На передней капсуле хрусталика обнаруживается катаракта Фоссиуса. При более тяжелых повреждениях обследование на щелевой лампе позволяет выявить вывих хрусталика, его помутнение;
• Офтальмоскопию. При исследовании глазного дна обнаруживаются помутнения сетчатки белого или сероватого цвета (могут свидетельствовать о ретинопатии Пурчера, возникающей от непрямых повреждений), кровоизлияния, разрывы сетчатки и сосудистой оболочки, признаки атрофии зрительного нерва;
• Визометрию. По возможности с помощью таблиц Сивцева и Головина определяют остроту зрения пациента. Она может снизиться незначительно при легких контузиях, либо зрение будет отсутствовать вовсе при серьезных поражениях;
• Тонометрию. Предпочтителен бесконтактный метод. Как правило, сразу после травмы внутриглазное давление повышено, иногда гипертония может держаться до трех дней, затем чаще всего наблюдается гипотония, однако может сохраниться и гипертонус;
• Экзофтальмометрия. Проводится, если повреждена глазная орбита и необходимо оценить степень изменения положения глаза в орбите При контузиях наблюдается выпячивание глазного яблока.

Дополнительно могут потребоваться следующие исследования: УЗИ глаза, КТ и МРТ головы, а также консультации других узких специалистов.

По результатам обследования ставится диагноз и назначается лечение. Терапия зависит от тяжести травмы. При легкой форме симптомы, как правило, проходят самостоятельно без применения медикаментов. Эпителий роговицы восстанавливается в течение трех-четырех суток, кровоизлияния под конъюнктивой рассасываются около двух недель.

При травмах II-IV степени назначается медикаментозное лечение. Операции проводят при разрывах век, роговой оболочки, склеры. При разрывах сфинктера зрачка показана иридопластика. При развитии катаракты или смене дислокации хрусталика последний удаляют. Также оперативным путем устраняют отслойку сетчатки. В случае повреждения костных стенок глазницы и атрофии зрительного нерва может быть показано удаление глазного яблока.

Также хирургическому лечению подлежат следующие осложнения контузии глаза: гемофтальм, отслойка сосудистой оболочки.

Осложнения контузии

Наиболее распространенным осложнением считается гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. У детей после рассасывания крови зрительная функция, как правило, не нарушена. У взрослых острота зрения может падать, рассасывание кровоизлияний занимает от двух недель до полугода, иногда требуется хирургическое лечение.

Рецессия угла передней камеры — еще одно распространенное осложнение, у пациентов с гифемой встречается в 71-100% случаев. У 20% пациентов провоцирует вторичную глаукому, которая может проявиться через 10–20 лет после травматизации. Раннее лечение рецессии угла передней камеры без повышения внутриглазного давления включает прием топических кортикостероидов, а также противовоспалительных средств. При вторичной глаукоме назначают синтетические простагландины.

Непрямая контузия вследствие травмы черепа может стать причиной развития невоспалительного отека диска зрительного нерва. В начале заболевания во время осмотра глазного дна видна гиперемия, стушеванность границ, небольшая отечность краев диска, при этом зрение пациента может быть нормальным. Постепенно без лечения застойного диска зрительного нерва отек увеличивается, на диске и вокруг него появляются кровоизлияния, острота зрения падает.

Диагностика и хирургическое либо консервативное лечение застоя диска зрительного нерва требует участия нескольких специалистов: офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога.

Последствия контузии глаза зависят от тяжести травмы.

Течение болезни и прогноз

Сколько проходит контузия глаза, зависит от характера поражения. При легких и средних травмах, а также своевременной терапии восстановление может занять от двух недель.

У пациентов с III-IV степенью травмы прогноз менее благоприятный. Как правило, зрительная функция не восстанавливается в прежнем объеме. Зрение может снижаться до светоощущения и до полной слепоты. Пациент в течение года находится на диспансерном учете, регулярно посещает офтальмолога для измерения ВГД и осмотра глазного дна. Сколько длится после контузии глаза восстановительный период, зависит не только от тяжести травмы, но и от своевременности начала лечения.