Ретробульбарный неврит глазного нерва: симптомы, причины, лечение

Ретробульбарный неврит зрительного нерва — это заболевание воспалительного характера, поражающее отрезок оптического нерва от глазного яблока до хиазмы. Код ретробульбарного неврита по МКБ-10 — H46, в эту группу диагнозов входит ретробульбарный неврит без дополнительных указаний. Либо, в случае вторичного генеза, по МКБ-10 ретробульбарный неврит может иметь код H48.1. Заболевание протекает в острой или хронической форме, влечет снижение остроты зрения, без своевременной терапии может привести к слепоте. Лечением неврита совместно занимаются невролог и офтальмолог.

Диагноз «неврит зрительного нерва» ставят пациентам обоих полов, однако женщины болеют чаще мужчин. Наиболее распространенный возраст, в котором развивается воспаление ретробульбарного отрезка, —- 20–40 лет. Заболевание редко бывает первичным, обычно оно ассоциировано с церебральными поражениями. Так, неврит в 65-80% случаев является первым (и часто единственным) симптомом такого аутоиммунного заболевания, как рассеянный склероз.

Формы ретробульбарного неврита

Клиническая картина и лечение болезни зависят от типа ретробульбарного неврита. По месту расположения воспаления выделяют три формы болезни:

• аксиальная — наиболее распространенная, для нее характерно поражение осевого пучка зрительного нерва;
• периферическая — воспалительный процесс охватывает волокна нервного ствола, эта форма сопровождается выделением экссудата, вызывающего сильные болевые ощущения;
• трансверсальная — наиболее тяжелая, повреждаются все группы волокон зрительного нерва.

По характеру течения воспаление ретробульбарного отрезка бывает:

• острым — обычно причиной поражения становится инфекция, которая затрагивает один из двух зрительных нервов, заболевание развивается стремительно, однако возможно полное восстановление зрения, чаще всего заболевание диагностируют у пациентов молодого возраста;
• хроническим — воспалительный процесс возникает на фоне поражений головного мозга, отравлений токсинами, развивается постепенно, обострения сменяются периодами ремиссии, такой тип неврита может быть двусторонним, перспективы менее благоприятны, чем при острой форме.

Симптомы ретробульбарного неврита, клиническая картина

Основной симптом ретробульбарного неврита — ухудшение зрительной функции на одном глазу или на обоих.

Для острого неврита характерно стремительное и значительное падение зрения, пациенты отмечают, что стали хуже видеть в течение нескольких часов или одних-двух суток. При хронической форме зрение снижается постепенно, на ранней стадии может наблюдаться ухудшение видения в сумерках и в темноте. Помимо этого, пациенты отмечают снижение цветовосприятия, зрительные иллюзии, например вспышки перед глазами, боль за глазами, которая усиливается при нажатии на глазные яблоки и при движении ими, иногда присоединяется такой симптом, как головная боль.

При аксиальном неврите образуются центральные скотомы, значительно снижается центральное зрение. При периферическом неврите оно остается сохранным, однако могут значительно уменьшаться поля зрения, по периметру видение часто отсутствует. Для периферического поражения зрительного нерва также характерна сильная боль, вызываемая экссудатом.

Наиболее тяжелые признаки заболевания встречаются в случае трансверсального поражения — центральные скотомы и периферические слепые пятна сливаются, что приводит к полной потере зрения.

Различаются не только признаки болезни, на которые указывает пациент, но и картина глазного дна. Так, если локализация воспалительного процесса удалена от глазного яблока, диск зрительного нерва остается без изменений. Если воспаление длительное и, распространяясь по ретробульбарному участку нерва, достигло глаза, могут наблюдаться изменения глазного дна как при интрабульбарном неврите или застойном диске. Характерно покраснение диска, размывание его краев, сосудистые изменения, кровоизлияния.

Причины ретробульбарного неврита

Во многих случаях остается невыясненным, что повлекло неврит. В целом же этиология разнообразна. Факторами, провоцирующими первичное заболевание, становятся хронические инфекции, воспаления и иммунодефицитные состояния пациента.

Так, первичный неврит вызывают:

• вирусы, например, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр — они провоцируют выработку антител, которые атакуют собственную нервную ткань организма, так развивается воспалительный процесс;
• очаги инфекции, например, гайморит, тонзиллит, отит, а также удаленные от глаз цистит и пиелонефрит — инфекция с током крови попадает в область зрительного нерва, где вызывает воспаление.
• воспалительные заболевания глаз, например, увеит, хориоретинит, иридоциклит — воспаление глазных структур распространяется на нерв.

Факторами, провоцирующими вторичное заболевание, становятся различные поражения головного мозга, в том числе:

• рассеянный склероз — одна из наиболее существенных причин неврита зрительного нерва, при рассеянном склероза происходит демиелинизация оптического нерва, что провоцирует воспалительный процесс, также неврит вызывают другие аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка;
• новообразования — опухоли хиазмально-селлярной локализации, сдавливающие зрительный перекрест, ухудшают кровоснабжение и обменные процессы в нервных тканях, результатом становится неврит;
• инфекции нервной системы — инфицировать нервные ткани и вызывать их воспаления могут болезнь Лайма, нейросифилис, туберкулезный менингит и другие.

Также неврит может развиться на фоне черепно-мозговых травм и ранений зрительных органов, при расстройстве менструального цикла, беременности, лактации. Воспалительные процессы в ретробульбарном отрезке могут вызывать интоксикации метиловым спиртом, свинцом, хинином. Неконтролируемый прием некоторых лекарственных препаратов также влечет сильное отравление, способствующее началу воспаления.

Патогенез 

Каждый зрительный нерв человека состоит из множества нервных волокон (от 770 000 до 1 700 000), покрытых миелином. Это вещество способствует быстрой проводимости сигналов от сетчатки до подкорковых зрительных ганглий. Наиболее часто ретробульбарный неврит обусловлен демиелинизирующими заболеваниями, для которых характерно разрушение миелиновой оболочки иммунной системой человека.

Таким образом нарушается передача сигнала от сетчатки к зрительным центрам, что проявляется снижением остроты зрения, образованием скотом, сужением полей зрения, ухудшением цветовосприятия.

С течением болезни повреждается все больше нервных волокон, участки деструкции заполняются соединительной тканью. Без лечения ретробульбарный неврит может привести к атрофии зрительного нерва и слепоте. Редко в процесс вовлекается второй оптический нерв, хиазма и иные мозговые ткани.

При своевременном лечении нервные волокна восстанавливаются, показатели зрения пациента могут вернуться к прежним значениям, актуальным до начала болезни.

Диагностика 

Диагноз «ретробульбарный неврит» может быть поставлен после обследования пациента офтальмологом и неврологом. Для дальнейшей адекватной терапии специалистам необходимо выявить, что вызвало заболевание, в частности исключить или подтвердить рассеянный склероз.

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Выясняется симптоматика (чаще всего пациенты предъявляют жалобы на туман, пятна перед глазами, падение остроты зрения, болевые ощущения), время и стремительность появления признаков болезни. Также необходимо выяснить, поражен ли один орган зрения или оба, есть ли у пациента другие офтальмологические, неврологические и прочие диагнозы.

Затем проводится осмотр и пальпация, после — офтальмологическое обследование. Последнее включает:

• визометрию — определение остроты зрения по таблицам Сивцева – Головина, как правило, острота снижена значительно, вплоть до светоощущения, при использовании линз зрение не улучшается;
• периметрию — при оценке полей зрения обнаруживается их сужение и/или наличие центральных скотом;
• определение цветовосприятия — пациенты с невритом часто делают ошибки при тестировании по таблицам Рабкина, поскольку цвета воспринимаются менее яркими и насыщенными;
• офтальмоскопию с применением мидриатиков — через расширенный зрачок проводится осмотр глазного дна, оценивается состояние диска зрительного нерва, важно отметить, что при рассеянном склерозе часто диск остается неизмененным.

Дополнительно офтальмолог может провести биомикроскопию, чтобы исключить нарушения в переднем отрезке глаза, и тонометрию для контроля внутриглазного давления.

Неврологическая часть обследования обязательно включает в себя МРТ — при неврите магнитно-резонансная томография головы помогает выявить участки демиелинизации, новообразования головного мозга, очаги воспалительных процессов. Также в ходе диагностики проводится оценка неврологического статуса, регистрация зрительных вызванных потенциалов, ультразвуковое исследование зрительного нерва, исследование ликвора (при подозрении на нейроинфекции).

По результатам комплексного обследования ставится диагноз и назначается терапия.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва: лечение

Если в ходе диагностики был установлен неврит, пациента госпитализируют. Лечение, как правило, консервативное. Терапия зависит от этиологии болезни. При вторичном неврите требуется лечить заболевание, вызвавшее воспаление. Так, при рассеянном склерозе показана коррекция работы иммунной системы, при операбельных новообразованиях проводят их удаление.

Комплексное лечение включает:

• ретробульбарное введение глюкокортикостероидов;
• прием антибиотиков (при бактериальных поражениях) и противовирусных препаратов;
• прием мочегонных и антигистаминных средств для снижения отечности;
• прием нейропротекторов для восстановления нервных волокон;
• капельницы с солевым раствором при сильных интоксикациях;
• физиопроцедуры, например магнитотерапия, лазерная стимуляция.

В стационаре пациенты находятся под постоянным наблюдением. По необходимости план лечения корректируется.

Ретробульбарный неврит: прогноз

Прогноз при остром неврите более благоприятный – своевременная терапия может полностью восстанавливать зрительную функцию пациента после месяца лечения. При хроническом процессе перспективы менее благоприятные, не исключено устойчивое снижение остроты и нарушение полей зрения.

Прогноз ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе таков, что воспалительный процесс может рецидивировать. В целом при вторичном неврите прогрессирование основного заболевания способно приводить к инвалидизации (до четверти случаев). Пациентам с частичной или полной необратимой потерей зрения требуется реабилитации.

Как предупредить неврит? Профилактикой считается своевременное лечение инфекционных и иных заболеваний, а также прохождение диспансеризации.