Содружественное косоглазие: признаки, диагностика и лечение

Содружественное косоглазие — это глазодвигательное нарушение, проявляющееся отклонением одного зрительного органа от общей точки фиксации, а также проблемами с бинокулярным зрением. Содружественное косоглазие чаще всего развивается в первые годы жизни (обычно до четырех лет), однако может быть диагностировано и у взрослых. Заболевание бывает врожденным и приобретенным. В системе детских патологий глаз находится на втором месте по распространенности после нарушений рефракции. К признакам зрительной патологии относят: полное сохранение подвижности обоих глаз, равенство первичного и вторичного углов отклонения, отсутствие диплопии. В статье рассмотрим виды страбизма, его причины, методы диагностики и лечения.

Виды содружественных косоглазий

Страбизм у детей и взрослых классифицируют по нескольким признакам. Так, по времени проявления он может быть:

• постоянным;
• периодическим.

По направлению отклонения косящего глаза:

• сходящееся косоглазие или эзотропия — зрительный орган направлен к носу, это наиболее распространенная форма, часто оно бывает врожденным, но может быть приобретенным, тогда развивается в раннем детском возрасте (2–4 года); содружественное сходящееся косоглазие в 80–90% случаев сочетается с гиперметропией;
• расходящееся косоглазие или экзотропия — один глаз отклоняется к виску, нарушение встречается реже (15–20% случаев), не связано с рефракционными отклонениями или сопровождает миопию, расходящееся содружественное косоглазие идиопатическое, может быть периодическим;
• вертикальное косоглазие, гипертропия или гипотропия — зрительный орган отклоняется по вертикали к брови или щеке, считается наиболее неблагоприятным видом стробизма;
• циклотропия при торзионных смещениях — вертикальный меридиан глазного яблока наклонен в сторону виска или носа.

Также встречаются смешанные формы патологии.

По характеру смещения различают:

• одностороннее или содружественное монолатеральное косоглазие, когда отклоняется только один орган зрения;
• двустороннее или содружественное альтернирующее косоглазие, когда попеременно отклоняется то одно, то другое глазное яблоко.

По степени участия аккомодации выделяют косоглазие:

• аккомодационное — возникает, как правило, в возрасте 2–4 лет, связано с чрезмерным напряжением аккомодации у пациентов с дальнозоркостью, поддается коррекции с помощью очков;
• частично-аккомодационное — поддается очковой коррекции не полностью, иногда эффективным оказывается консервативное ортоптическое и диплоптическое лечение;
• неаккомодационное — появляется в 1-2 года, поддается только сложной комбинированной терапии, включающей хирургическое лечение.

Еще один критерий для классификации косоглазий — угол отклонения или величина девиации, она может быть:

• минимальной — до пяти градусов;
• небольшой — 6–10 градусов;
• средней — 11–20 градусов;
• выраженной — 21–35 градусов;
• значительно выраженной — больше 35 градусов.

Причины содружественного косоглазия

Содружественные косоглазия являются полиэтиологичными заболеваниями. Существует ряд гипотез о причинах патологий:

• аккомодационная теория говорит о том, что к патологии приводит нарушение взаимоотношения аккомодационной конвергенции и аккомодации;
• мышечная теория называет фактором, ведущим к косоглазию, неравноценность глазодвигательных мышц; 
• фузионная теория свидетельствует о возникновении страбизма вследствие нарушения слияния двух монокулярных образов в общее объемное  изображение;
• церебральные факторы также могут присутствовать в патогенезе.

В основе различных видов страбизма могут лежать те или иные причины, часто — их совокупность.

Перечислим факторы риска. К врожденному косоглазию может приводить семейный анамнез (страбизм у близких первой и второй степени родства), воздействие на плод алкоголя и наркотических средств, недоношенность и малый вес новорожденного, генетические нарушения, например синдром Дауна.

Приобретенному косоглазию способствуют аномалии рефракции, травмы головы и глаз, вирусные инфекции, опухоли глаз, заболевания ЦНС, сильный стресс.

Часто содружественное косоглазие у детей развивается без видимых причин.

Патогенез косоглазий

Развитие бинокулярного зрения завершается к 2–6 годам. До его полного формирования оптомоторный механизм бификсации недостаточно устойчив, потому внешние и внутренние воздействия могут привести к дисфункции. При выяснении факторов, способствовавших косоглазию, важно учитывать состояние соматического и нервно-психического здоровья ребенка. Большое значение имеет эмоциональный фон. В процессе взросления бинокулярная система приобретает устойчивость, нарушения встречаются реже.

Один из главных патогенетических аспектов — это нарушение механизма бификсации, когда больной не может одновременно направить взгляд на объект и зафиксироваться на нем. Косоглазию может предшествовать потеря бинокулярного зрения. Глаз, который хуже видит, перестает участвовать в зрительном акте, его положение контролирует мышечный аппарат. При гиперметропии усиленная в сравнении с конвергенцией аккомодация способствует смещению глазного яблока к носу. При миопической рефракции возникает необходимость конвергенции без аккомодации, слабость импульсов к конвергенции отклоняет глаз к виску.

Признаки содружественного косоглазия

Основной симптом, свойственный содружественному косоглазию, — отклонение одного глазного яблока в сторону, либо попеременное отклонение глаз при альтернирующем страбизме. Постепенно пациент начинает хуже видеть.

Если болезнь развилась до 5-6-летнего возраста, бинокулярное зрение отсутствует, однако нет проявлений диплопии. Если с заболеванием столкнулся человек старше шести лет, у которого сформировалось объемное зрение, он будет предъявлять жалобы на двоение в глазах.  

Для уменьшения симптомов страбизма больной может наклонять голову. Любые зрительные нагрузки приводят к быстрой утомляемости, при высоком нервном напряжении пациентам трудно зафиксировать взгляд на объекте.

Заболевание может серьезно сказаться на развитии ребенка. Если бинокулярное зрение отсутствует, внешний мир воспринимается неполно, малышам труднее ориентироваться в пространстве, оценивать взаиморасположение объектов. Следствием заболевания может стать физическое и умственное отставание в развитии.

Возможные осложнения

Наиболее часто встречающееся (60 – 65% случаев) осложнение со стороны глаз — амблиопия, то есть резкое снижение зрения на отклоняющемся глазном яблоке без его органических изменений.

Амблиопия бывает различных степеней: от низкой со зрением 0,4 – 0,8 о очень высокой со зрением от 0,04. У больных с амблиопией высокой степени (0,05 – 0,1), как правило, нарушается зрительная фиксация, то есть способность удержать взгляд на объекте.

Длительный наклон головы может приводить к ухудшению осанки. Если болезнь проявилась в раннем возрасте, может развиться кривошея.

Диагностика страбизма

В ходе сбора анамнеза необходимо выяснить, как протекала беременность и роды у матери пациента, страдает ли кто-то из близких родственников косоглазием, присутствуют ли хронические заболевания, были ли недавно перенесены острые заболевания, каковы условия жизни больного, когда появились симптомы, присущие содружественному косоглазию.

Затем проводят осмотр глаз, исследуют подвижность глазных яблок — обоих и каждого по отдельности, определяют конвергенцию.

Выявить косоглазие помогает роговичный световой рефлекс и тест с прикрытием одного глаза.

Визометрию проводят без коррекции и с коррекцией. Также необходимо выполнить авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию (как правило, состояние структур зрительных органов нормальное).

Также следует определить характер зрения: бинокулярное, монокулярное, одновременное, для этого может быть использован тест Уорса; при амблиопии оценивают зрительную фиксацию.

Способы лечения содружественного косоглазия

Может проводиться как консервативное, так и хирургическое лечение, иногда требуется применение системы методов. Цели терапии — вернуть глазам правильное положение, улучшить зрительную функцию, восстановить бинокулярное зрение.

К методам лечения относят:

• очковую коррекцию остроты зрения или коррекцию с применением контактных линз (для школьников и взрослых) — помогает примерно в 35 – 40% случаев;
• хирургическое вмешательство — при сходящемся содружественном косоглазии эффективно для восстановления симметрии глаз на 65 – 85%, при расходящемся — на 50 – 90%;
• ортоптику и диплоптику для восстановления бинокулярного зрения — часто эффективность методов повышает предварительное проведение операции;
• хемоденервацию глазодвигательных мышц (для взрослых) — улучшает ситуацию в 30 – 77% случаев, однако имеет ряд осложнений, например индуцированный птоз, вертикальное отклонение, кровотечения;
• плеоптическое лечение амблиопии, например окклюзию.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение, как правило, позволяет полностью или частично устранить симптомы, что способствует полноценному развитию ребенка в будущем.

Лучше всего поддается терапии аккомодационное косоглазие — благодаря оптической коррекции улучшается состояние до 90% пациентов. Больные с неаккомодационным косоглазием выздоравливают примерно в 80% случаев при оперативном вмешательстве и длительном аппаратном лечении глаз.

В профилактических целях офтальмолог должен осматривать детей в один месяц, в год, три года, шесть, семь, десять, 11, 15, 16, 17 лет. Взрослым рекомендовано посещение врача раз в год.