Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Возрастная макулярная дегенерация или возрастная макулодистрофия — это хроническое заболевание глаз, а именно макулярной области сетчатки. Болезнь носит прогрессирующий характер, является одной из основных причин ухудшения и потери зрения в пожилом и старческом возрасте. 

По данным Всемирной организации здравоохранения, в странах с высоким уровнем дохода ВМД становится основным заболеванием, ведущим к зрительным нарушениям и слепоте

В МКБ-10 болезнь имеет код Н35.3 «Дегенерация макулы и заднего полюса». Лечение ВМД на ранних стадиях позволяет затормозить болезнь. Поскольку часто она начинается бессимптомно, пациентам старше 50 лет особенно важно не пропускать профилактические осмотры у офтальмолога. 

В статье рассмотрим виды ВМД, причины и симптомы, методы диагностики, лечения и профилактики.

Возрастная макулодистрофия: основные данные

Макулодистрофией называют группу хронических заболеваний, для которых характерно поражение центральной части сетчатой оболочки глаза и снижение центрального зрения. Одна из распространенных форм макулодистрофии — это возрастная макулярная дегенерация.

Сегодня эта сосудистая патология считается одной из основных причин нарушения зрительной функции у людей от 50 лет. По разным данным, у 30–50% населения после 75 лет появляются признаки ВМД. В России на 1000 человек всех возрастных групп приходится 15 пациентов с дегенерацией макулы.

Старение населения развитых стран неизбежно приводит к увеличению числа случаев возрастной макулярной дегенерации. Ожидается, что к 2040 году в мире будет около 288 миллионов больных.

Диагноз ставят как мужчинам, так и женщинам, однако отмечено, что женщины заболевают чаще.

Основная причина ВМД — старение. Факторы риска и патогенез подробнее рассмотрим ниже.

Терапия на ранних стадиях позволяет стабилизировать ситуацию, однако полное восстановление зрения при макулярной дегенерации пока невозможно.

Причины и факторы риска

Заболевание относится к многофакторным. Главной его причиной считают возрастные изменения, наступающие после 50–55 лет.

Также к факторам риска относят:

• курение — употребление табака в несколько раз увеличивает вероятность развития болезни; отказаться от вредной привычки стоит еще в молодом возрасте, поскольку только те, кто бросил курить более 20 лет назад, снижают риски до уровня тех, кто никогда не курил;

• семейный анамнез — заболевание с большей вероятностью проявится у пациентов, чьим ближайшим родственникам уже диагностировали ВМД;

• этническая принадлежность — рост заболеваемости фиксируют преимущественно у европеоидов;

• пол — диагноз чаще ставят женщинам, чем мужчинам;

• сердечно-сосудистые заболевания — риск возрастает при дегенеративных сосудистых заболеваниях, таких как атеросклероз, а также при гипертонической болезни;

• высокий индекс массы тела — ожирение как следствие употребления продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и холестерина также может влиять на возникновение ВМД;

• избыточное воздействие ультрафиолета — синий спектр света, попадая на сетчатку, вызывает образование свободных радикалов, в норме их нейтрализуют антиоксиданты, но при дисбалансе этого не происходит, в результате поражаются фоторецепторы.

В научной среде как еще один фактор риска рассматривается хирургическое лечение катаракты. Ряд исследований показали взаимосвязь оперативного вмешательства и неоваскулярной формы ВМД. Другие исследования, напротив, не выявили этой связи.

Патогенез

Патогенез заболевания на сегодняшний день до конца не изучен. Существует несколько теорий, объясняющих его развитие. Так, на возникновение ВМД могут влиять:

• оксидативный стресс;

• взаимодействия генов;

• нарушение гемодинамики;

• иммунные и воспалительные процессы;

• возрастные изменения в пигментном эпителии (ПЭ) сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах.

Сетчатая оболочка постоянно нуждается в притоке кислорода и потому чувствительна к повреждениям, которые провоцируют избыточную выработку свободных радикалов. Антиоксидантную защиту макулы обеспечивает «желтый» макулярный пигмент — он поглощает синий свет.

С возрастом содержание оксикаротиноидов (лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки уменьшается. Клетки ПЭ накапливают «пигмент старения» — липофусцин. Липиды, окисляясь, провоцируют рост больших молекулярных цепочек. Последние не распознаются ферментами клеток пигментного эпителия, не распадаются, накапливаются, образуя друзы — внеклеточные желтовато-белые отложения, расположенные между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭ.

Также в процессе старения мембрана Бруха становится толще, ее проницаемость для белков сыворотки крови и липидов снижается. Липидные отложения влияют на структуру хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети уменьшается, клетки пигментного эпителия хуже снабжаются кислородом. В результате возрастает продукция факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы провоцируют дефекты в мембране Бруха.

Возрастная макулодистрофия обычно начинается с сухой формы, для которой характерно изменение пигментного эпителия и образование твердых друз. 

Развитию влажной формы способствует разрастание сосудов в слое хориокапилляров. Эта форма может сопровождаться отеком сетчатки, образованием жидкости, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатой оболочки. Иногда кровь попадает в стекловидное тело. Итогом влажной формы может быть образование рубца в центральной части глазного дна и утрата центрального зрения.

Формы и стадии заболевания

Различают две основные формы возрастной макулярной дегенерации:

• Сухая форма — как правило, она характерна для начального этапа заболевания, диагностируется в 85–90% случаев. Ее признаки включают образование друз и постепенную атрофию пигментного эпителия. Зрение снижается плавно, в первое время болезнь может протекать бессимптомно. Примерно у 10–20% пациентов в отсутствие терапии сухая форма переходит во влажную.

• Влажная форма — также носит названия неоваскулярная или экссудативная. Отличается врастанием под сетчатку новообразованных сосудов, что влечет дегенерацию фоторецепторов, быстрое и значительное снижение остроты центрального зрения.

Финалом заболевания может стать рубцовая форма, при которой макулярная область нефункциональна или малофункциональна. Эта форма чаще всего сопряжена с потерей центрального зрения.

В офтальмологии существует несколько классификаций стадий развития болезни. Так, Age-Related Eye Disease Studies (группа по изучению возрастных заболеваний глаза при национальном институте глаза США) предлагает следующую классификацию:

1. Отсутствие дегенерации макулы — изменений сетчатки нет, либо присутствуют небольшие друзы.

2. Ранняя стадия — множественные мелкие друзы и небольшое количество средних, начальные изменения пигментного эпителия.

3. Промежуточная стадия — присутствуют друзы среднего размера, а также хотя бы одна крупная друза, возможна географическая атрофия, то есть потеря участков ПЭ.

4. Поздняя стадия — может выражаться в трех формах: географическая атрофия в области макулы; хориоидальная неоваскуляризация; формирование рубца.

Классификация Ю.А. Иванишко включает такие стадии патологического процесса:

• возрастная макулопатия;

• возрастная макулодистрофия;

• транссудативная;

• неоваскулярная;

• геморрагическая;

• пролиферативно-деструктивная.

Симптомы ВМД

Пациенты с сухой формой долгое время могут не подозревать о возникновении болезни. Центральное зрение снижается очень медленно и безболезненно в течение нескольких лет. Нарушения не мешают работать с документами или водить автомобиль. Постепенно появляются жалобы на затуманивание зрения, снижение контрастной чувствительности. На поздних стадиях могут появляться центральные скотомы разной величины.

Влажная форма протекает быстрее. Зрение снижается в течение нескольких недель или месяцев, проявляется метаморфопсия (искажение размеров и форм объектов). Возникают центральные скотомы, вначале полупрозрачные, затем темные. Исходом этой формы может быть полная потеря центрального зрения. Примерно у трети пациентов данный симптом влечет клиническую депрессию.

Диагностика

Врач-офтальмолог начинает прием со сбора анамнеза. Необходимо задать пациенту вопросы о его жалобах, о том, когда появились симптомы, установить возраст человека, наличие у него хронических заболеваний, узнать, ставили ли кому-то из родственников диагноз ВМД. Образ жизни, вредные привычки, характер работы также имеют значение.

Затем проводится визометрия с коррекцией и без. В зависимости от стадии болезни острота зрение может быть как высокой, так и сниженной. 

Биомикроскопию переднего отрезка глаза делают с целью исключения патологий на данном уровне. Также врачу необходимо измерить внутриглазное давление пациента.

Офтальмоскопия при расширенном зрачке дает возможность изучения глазного дна. Так, друзы просматриваются как мелкие желтоватые скопления под сетчаткой, географическая атрофия — как четко очерченные участки депигментации, через которые видны сосуды хориоидеи. 

При влажной форме отек выглядит как утолщение сетчатой оболочки, неоваскулярная отслойка пигментного эпителия напоминает купол с четкими краями, липидные экссудаты — желтоватые очаги между здоровой и пораженной частью сетчатки.

Флуоресцентная ангиография и ангиография с индоцианином зеленым проводятся для визуализации новообразованных сосудов, состояния пигментного эпителия и сосудов глазного дна в целом. Эти методы предполагают внутривенное введение красителей, что может быть противопоказано пациентам с аллергиями, заболеваниями почек и некоторыми другими диагнозами.

Оптическая когерентная томография — безопасный и наиболее информативный метод диагностики. Позволяет оценить состояние и структурные изменения сетчатки, установить дегенерацию макулы на ранней стадии, а также следить за эффективностью терапии.    

Если оптические среды недостаточно прозрачны, может быть показано ультразвуковое исследование глаза.

По результатам обследования врач ставит диагноз и назначает лечение.

Дегенерация макулы: лечение

На ранних стадиях болезни необходимо рекомендовать пациенту отказаться от вредных привычек, включить в свой рацион продукты, богатые каротиноидами, принимать витаминные комплексы, защищать глаза от ультрафиолета с помощью качественных солнечных очков. 

Также важно контролировать хронические заболевания, например гипертонию, не отменять самостоятельно препараты, назначенные специалистами.

На промежуточной стадии ВМД показан прием поддерживающих продуктов, например, с содержанием лютеина, зеаксантина, полиненасыщенных жирных кислот. Пациентам с курением в анамнезе не назначают бета-каротин, поскольку он в ряде случаев может увеличивать риск развития легочной онкологии.

Лечение влажной формы болезни также предполагает прием средств для поддержки второго, здорового глаза. В пораженный глаз методом инъекции вводят анти-VEGF-препараты, которые тормозят новообразование сосудов.

Слабовидящим пациентам рекомендуют дополнительные средства коррекции — очки, лупы.

Прогноз и профилактика

Возрастную макулярную дегенерацию нельзя вылечить, но можно приостановить процесс ее развития. Важно вовремя начать терапию. Для этого пациентам необходимо ежегодно проходить профилактические осмотры у офтальмолога. Для домашнего самоконтроля можно использовать тест Амслера.

Уменьшает риски отказ от курения, употребление продуктов с высоким содержанием антиоксидантов, защита глаз от избыточной инсоляции, своевременное лечение острых и хронических заболеваний.