Застой диска зрительного нерва

Застойный диск зрительного нерва — это патологическое состояние, для которого характерен невоспалительный отек диска зрительного нерва. В большинстве случаев причиной застоя становится высокое внутричерепное давление. Его, в свою очередь, наиболее часто провоцируют внутричерепные опухоли. Патология обычно двусторонняя. Без своевременного лечения может привести к потере зрения. Лечение подразумевает устранение основного заболевания, вызвавшего отек. В МКБ-10 застойный диск зрительного нерва относится к группе «Другие болезни зрительного нерва и зрительных путей» с кодом Н47.

Симптомы застойного диска зрительного нерва

Пациенты могут обращаться к специалистам с различными симптомами. На первых стадиях отека больные часто не предъявляют жалобы на снижение остроты зрения. Обычно застойный диск зрительного нерва характеризуется следующими кратковременными проявлениями:

двоением в глазах;
потерей нормального цветовосприятия;
пеленой перед глазами;
бликами;
размытостью изображения.

Эти ощущения длятся несколько секунд, потому не всегда вызывают опасения у пациентов.

Помимо офтальмологических проявлений, встречаются и общие симптомы, характерные для высокого внутричерепного давления:

головная боль, усиливающаяся к вечеру;
тошнота;
раздражительность и вялость;
онемение конечностей, частей лица;
мышечная слабость;
обморочное состояние;
нарушение координации;
синяки и мешки под глазами.

Клиническая картина

Впервые клиническую картину застоя диска зрительного нерва описал немецкий офтальмолог Альбрехт фон Грефе в 1866 году. Отек он назвал застойным соском. Спустя 42 года для обозначения патологического состояния стал использоваться термин папиллоэдема, его до сих пор применяют в зарубежных источниках для обозначения отека диска зрительного нерва. Отечественные офтальмологи используют термин «застойный диск зрительного нерва» (ЗДЗН).

Клинические проявления напрямую связаны с этапами развития ЗДЗН. Выделяют пять стадий застойного диска, они проходят последовательно, иногда четко не ограничены:

I стадия — начальная. Во время обследования обнаруживается венозная гиперемия диска, размытость его границ, незначительная отечность отдельных участков, диск увеличен, наблюдается его выстояние, возможны кровоизлияния по его краям. При этом острота зрения пациента часто остается неизменной. Первая стадия завершается, когда отек переходит на физиологическую экскавацию.

II стадия — выраженный ЗДЗН. На этой стадии гиперемия более выраженная, вены широкие и извилистые, артерии суженные. Усиливается размывание границ диска, его размеры изменены в большую сторону, отечна вся его поверхность, выстояние по направлению к стекловидному телу значительное. На самом диске зрительного нерва и вокруг возможно появление множественных кровоизлияний. Зрение пациента может понижаться или оставаться без изменений.

III стадия — резко выраженный застой. Все признаки патологии становятся более проявленными. Диск настолько большой, что его нельзя рассмотреть даже при расширенном зрачке. Интенсивность гиперемии и размытости краев такова, что диск сливается с окружающими тканями. Выстояние доходит до шести-семи диоптрий. Редко (в 3-5% случаев) на этой стадии в районе желтого пятна образуется фигура звезды, имитирующая альбуминурический нейроретинит. Появляется риск значительного снижения остроты зрения и сужения полей зрения. Однако на этой стадии при правильной диагностике и лечении еще можно полностью вернуть пациенту зрение.

IV стадия — переход к атрофии. Во время обследования обнаруживается серый цвет диска, его размер уменьшается, границы остаются нечеткими. Уменьшается выстояние, сосуды сужены. Зрение значительно нарушено.

V стадия — вторичная атрофия ДЗН. Стадию разделяют на два этапа. Признаки первого: бледность диска, размытые контуры, суженные вены и артерии. Симптомы наблюдаются в течение года. На втором этапе диск приобретает белесый оттенок, четкие границы и нормальные размеры. Наступает полная и необратимая слепота.

Причины застойного диска зрительного нерва

Высокое внутричерепное давление (ВЧД) чаще всего провоцирует ЗДЗН. В свою очередь повышенное ВЧД провоцируют новообразования мозга:

опухоли;
кровоизлияния;
гранулемы;
абсцессы;
паразитарные кисты.

При опухолях головного мозга застой диагностируют в 60-70% случаев, при сосудистых нарушениях — в 25% случаев, при травмах головы — в 15%.

Могут быть и другие причины застойного диска зрительного нерва. ЗДЗН может развиваться на фоне менингита, энцефалита, спаечных процессов паутинной оболочки, субдуральных кровоизлияний, аневризм сосудов мозга, тромбоза каверального синуса. Также патологию, в ряде случаев, у некоторых пациентов могут вызывать В12-дефицитная анемия, лейкемия, гипертония, цистицеркоз, лимфогранулематоз, болезни почек.

Определение этиологии застойного диска зрительного нерва важно для последующего лечения и предотвращения негативных последствий, угрожающих зрению, а иногда и жизни пациента.

Патогенез застойного диска зрительного нерва

Вопрос патогенеза застойного диска до сих пор остается открытым. Есть несколько теорий развития ЗДЗН:

Ретенционная теория Карла Бера. Согласно ей тканевая жидкость, которая в норме оттекает по зрительному нерву в полость черепа, задерживается — так образуется отек. Спинномозговая жидкость при высоком ВЧД оказывает давление на складку твердой мозговой оболочки там, где в череп входит ЗН. Таким образом блокируется движение тканевой жидкости и возникает застой. Однако более поздние исследования доказывают несостоятельность теории Бера.
Нарушение венозного кровообращения. По мнению Альберта фон Грефе и ряда других специалистов, повышенное ВЧД воздействует на пещеристый синус, тем самым ухудшает венозный отток. Эта теория также была оспорена.
Транспортная теория Шмидта-Манца. При росте ВЧД цереброспинальная жидкость проникает в субарахноидальное пространство ЗН. Накапливаясь, она образует булавовидное расширение, которое сдавливает нервные волокна, в первую очередь страдают волокна зрительного нерва. При этом в ЗН ухудшается венозное кровообращение. Некоторые экспериментальные работы опровергают и эту теорию.

Отек обычно двусторонний, реже встречается односторонний застойный диск зрительного нерва. Последний выявляют в случае новообразований в глазнице или снижения давления на фоне травм глаза. Также односторонний ЗДЗН встречается при заболеваниях мозга и некоторых общих нарушениях. Часто односторонний отек — лишь преддверие двустороннего.

Диагностика ЗДЗН

Диагностика застойного диска зрительного нерва включает:

сбор анамнеза: важно учитывать жалобы пациента на периодические нарушения со стороны органов зрения и общие симптомы, такие как головокружение, головная боль, тошнота и другие проявления повышенного ВЧД;
инструментальные исследования: необходимо провести биомикроскопию глаза, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию (имеет большое диагностическое значение), магнитно-резонансную томографию головы с контрастом или компьютерную томографию с контрастом и ряд других исследований по решению врача.

Обратите внимание: люмбальную пункцию не проводят при наличии объемных внутричерепных образований, поскольку она может спровоцировать грыжу ствола мозга.

Помимо консультации офтальмолога при диагностике ЗДЗН требуется участие врача-невролога.

Во время постановки диагноза и выяснения причины ЗДЗН проводят дифференциальную диагностику застойного диска зрительного нерва. Его необходимо отличать от:

неврита зрительного нерва (часто он односторонний, зрение снижается на ранних стадиях болезни, присутствуют центральные скотомы);
псевдозастоя диска (часто бывает односторонним, для него характерно увеличение числа сосудов, их проницаемость не нарушена);
друз зрительного нерва (диск желтоватого оттенка, на нем появляются фестончатые выступы, кровоизлияния присутствуют только на самом ДЗН);
гипертонической нейроретинопатии (присутствуют резкий отек и гиперемия, венозный застой, повсеместные кровоизлияния, обширная экссудация).

Застойный диск зрительного нерва: лечение

Лечение застоя диска зрительного нерва зависит от причины патологического состояния и должно быть направлено на ее устранение. Так, в случае обнаружения с помощью КТ и МРТ внутричерепной опухоли показано хирургическое вмешательство либо лучевая терапия.

Возможно медикаментозное лечение ЗДЗН на усмотрение лечащего врача и в соответствии с общим состоянием пациента.

Терапией ЗДЗН занимается группа специалистов: невропатолог, нейрохирург, офтальмолог, оториноларинголог, стоматолог и другие.

Течение и прогноз

Застойный диск, как правило, развивается постепенно. Каждая из пяти его стадий плавно перетекает одна в другую. На первых трех стадиях (начальной, выраженной и резко выраженной) у пациента может сохраняться высокая острота зрения, при этом он будет предъявлять жалобы на общие симптомы, характерные для высокого ВЧД, а также жалобы на кратковременные негативные проявления со стороны глаз (размытость и двоение изображения, ощущение пелены, расстройство цветовосприятия). На I-III стадиях при ухудшении зрительной функции ее можно полностью восстановить, устранив причину ЗДЗН.

При переходе к четвертой степени застойного диска зрение резко падает, поля сужаются. Как правило, страдают оба зрительных органа. Возможно неравномерное ухудшение зрительной функции на правом и левом глазу. Если атрофия зрительного нерва произошла, после устранения причины ЗДЗН зрение не восстанавливается. Может наступить необратимая слепота, в таком случае пациенту показана реабилитация с целью научиться жить согласно его новому физическому состоянию.