Ангиопатия сетчатки глаза у взрослых: что это и как лечить?

Ангиопатия сетчатки глаза — это патология ретинальных сосудов, нарушающая естественный кровоток. Такое состояние не является самостоятельным заболеванием, не имеет кода в МКБ-10. Ангиопатия протекает фоново при других диагнозах, например, при сахарном диабете, гипертонической болезни. Так, у 67% гипертоников и 16–35% (в зависимости от типа) диабетиков развивается ангиопатия. Нарушение встречается у пациентов всех возрастов, однако чаще его обнаруживают у взрослых людей. 

Ангиопатия, при которой происходят функциональные сосудистые изменения, может прогрессировать и трансформироваться в ретинопатию, для которой характерны органические изменения сосудов, кровоизлияния в сетчатку, ее отек, экссудаты, участки ишемии, поражения диска зрительного нерва. 

В статье собраны основные сведения об ангиопатии сетчатки: что это у взрослых, каковы симптомы и причины, классификация, методы диагностики и лечения.    

Причины и патогенез 

Ангиопатия развивается на фоне других заболеваний:

• гипертонической болезни;

• артериальной гипотензии;

• сахарного диабета первого и второго типа;

• ревматологических болезней.

Также ангиопатия может быть следствием травм.

Риск сосудистых нарушений увеличивается, если отсутствует лечение основного заболевания. Также риск повышают:

• пожилой возраст;

• период беременности;

• неправильное питание;

• вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем.

При гипертонической болезни выделяют три стадии изменения глазного дна.

Первой стадии, которая характерна для начала гипертонии, соответствует гипертоническая ангиопатия. Из-за повышенного давления (более 140/90) появляются функциональные сосудистые расстройства: сужение артерий и расширение вен сетчатки. Сосуды приобретают извитую форму, неравномерный калибр. В центре глазного дна может наблюдаться штопорообразная извилистость мелких венул. Эти нарушения обратимы, исчезают, как только нормализуется давление.

Органические сосудистые изменения происходят уже на второй стадии — стадии гипертонического ангиосклероза. От ангиопатии она отличается более выраженными изменениями сосудов, уплотнением сосудистой стенки, устойчивым нарушением кровообращения.

На третьей стадии развивается гипертоническая ретинопатия. Помимо сосудистых изменений, появляются геморрагии, очаги экссудации, ретинальный отек.

При сахарном диабете, как и при гипертензии, выделяют три стадии изменения глазного дна. Первая стадия — диабетическая ангиопатия — характеризуется расширением и извитостью вен, а также образованием микроаневризм. Повышенный уровень глюкозы в крови оказывает токсическое воздействие на сосуды, происходят начальные поражения сосудистой стенки, тромбирование капилляров.

Вторая стадия — простая диабетическая ретинопатия. Нарушения первой стадии приводят к кровоизлияниям из мелких вен в глубоких слоях сетчатки (имеют вид пятен) и штрихообразным кровоизлияниям из более крупных вен в слое нервных волокон. В макулярной области образуются отеки.

Третья стадия — пролиферативная диабетическая ретинопатия, отличающаяся патологическими изменениями всей сетчатой оболочки. На этой стадии во время обследования офтальмолог может наблюдать гемофтальм, отслойку сетчатки.

При артериальной гипотонии пониженное давление приводит к ухудшению кровоснабжения сетчатой оболочки. При длительной гипотензии к сетчатке не поступает достаточное количество кислорода и питательных веществ, что становится причиной повреждений на клеточном уровне. Сниженное давление также может приводить к выходу жидкости из сосудов и формированию экссудатов.

При болезни Илса ангиопатия сетчатки обоих глаз развивается преимущественно у молодых людей, мужчин. Сосудистые нарушения могут быть спровоцированы туберкулезом, токсоплазмозом, сифилисом, эндокринными изменениями, вирусными инфекциями. Под действием этих заболеваний нарушается ретинальное кровообращение. Как правило, на периферии вена становится неравномерного калибра, по ее ходу просматривается нежное помутнение. Также развивается отечность макулярной области. Со временем проявления усугубляются. Последствия могут быть такими же, как у пролиферативной ретинопатии.

При травмах глаз, головы, шеи, грудной клетки сосудистые нарушения происходят из-за прямого повреждения или вследствие гипоксии.

Классификация

Ангиопатию классифицируют по причине, то есть по основному заболеванию, на фоне которого она протекает. Выделяют:

• гипертоническую ангиопатию,

• гипотоническую,

• диабетическую,

• юношескую (болезнь Илса),

• травматическую.

Некоторые авторы подразделяют гипертоническую ангиопатию на три стадии:

I — с функциональными сосудистыми нарушениями, сужением артерий и расширением вен;

II — с органическими изменениями (стадия, которую другие авторы классифицируют как гипертонический ангиосклероз);

III — ангиоретинопатия сетчатой оболочки со значительным снижением зрения (гипертоническая ретинопатия).

Диабетическая ангиопатия в некоторых случаях рассматривается как первая стадия диабетической ретинопатии (ДР). Всего их выделяют три:

1. Непролиферативная или фоновая ДР.

2. Препролиферативная ДР.

3. Пролиферативная ДР.

Симптомы ангиопатии

Течение ангиопатии часто бессимптомное. Пациенты с гипертонией, сахарным диабетом могут не подозревать о функциональных сосудистых нарушениях в глазах. Признаки патологии — суженные артерии, расширенные вены, извитость сосудов, микроаневризмы — врач-офтальмолог обнаруживает во время планового осмотра.

На ранних стадиях диабетической ретинопатии симптомы отсутствуют. Со временем пациентов начинают беспокоить плавающие точки, нити, пятна перед глазами. Острота зрения снижается.

При первой стадии гипертонической болезни также, как правило, отсутствуют жалобы на симптомы со стороны глаз. С течением заболевания ухудшается зрительная функция: могут изменяться поля зрения, снижается острота, нарушаются темновая адаптация и светочувствительность.  

При гипотонии пациентов может беспокоить пульсация вен — ощущение, будто пульсирует глазное яблоко.

При болезни Илса возможны такие симптомы, как плавающие мушки перед глазами из-за помутнений внутри стекловидного тела, снижение остроты зрения.

Ангиопатия при травмах может проявляться различно, в том числе в виде нарушения зрения из-за кровоизлияний.

Осложнения

Из-за отсутствия симптомов стадию ангиопатии легко упустить, в таком случае сосудистую патологию обнаруживают лишь тогда, когда уже начались органические изменения.

Как мы указывали выше, ангиопатия может перетекать в диабетическую и гипертоническую ретинопатию.

Диабетическая ретинопатия в свою очередь имеет такие осложнения, как:

• рубеоз радужной оболочки и вторичная глаукома, способная вызывать слепоту;

• гемофтальм и безболезненная, часто обратимая, потеря зрения;

• тракционная отслойка сетчатки, также сопряженная с потерей зрения.

Гипертоническая ретинопатия может осложняться субретинальным кровоизлиянием и отслойкой сетчатой оболочки, отеком диска зрительного нерва, помутнением стекловидного тела.

Длительное снижение давления при артериальной гипотензии становится фактором риска глаукомы.

Болезнь Илса, если она сопряжена с рецидивирующими кровоизлияниями, осложняется разрастанием соединительной ткани, швартом стекловидного тела, отслойкой сетчатки. Другие возможные последствия — вторичная глаукома, осложненная катаракта.

Травматическая ангиопатия в тяжелых случаях может приводить к атрофии зрительного нерва и слепоте.

Диагностика ангиопатии

Пациентам с повышенным или пониженным давлением, а также с сахарным диабетом следует не реже раза в год проходить обследование у врача-офтальмолога. Беременным с диагнозом «диабет» необходимо наблюдаться раз в триместр. Из-за отсутствия симптомов ангиопатию трудно заподозрить, патологию выявляют во время профилактических осмотров.

На этапе сбора анамнеза важно уточнить, есть ли у пациента хронические заболевания, как давно они диагностированы, соблюдает ли больной рекомендации врача. Имеет значение возраст пациента, особенности его питания, наличие вредных привычек. Также важно узнать, были ли у пациента травмы головы, шейного отдела позвоночника.

Инструментальное обследование включает:

• визометрию — зрение может быть как нормальным, так и сниженным;

• компьютерную периметрию — зрительные поля при ангиопатии могут быть не изменены;

• биомикроскопию — изменения хрусталика и радужки при ангиопатии, как правило, отсутствуют, но могут наблюдаться при пролиферативной ретинопатии;

• офтальмоскопию — проводится с расширенным зрачком, позволяет зафиксировать нарушения, характерные именно для ангиопатии: сужение артерий сетчатки, расширение вен, извитость сосудов, микроаневризмы, артериовенозный перекрест I степени, а также помутнения по ходу вен (при болезни Илса);    

• флюоресцентную ангиографию — позволяет увидеть начальные поражения сосудистой стенки, изменения диаметра сосудов, тромбирование капилляров, микроаневризмы, а также помогает определить скорость кровотока;

• оптическую когерентную томографию — помогает узнать толщину сетчатой оболочки, убедиться в наличии или отсутствии внутреннего отека, кист, жидкости под сетчаткой, также ОКТ дает возможность детально рассмотреть диск зрительного нерва;

• ультразвуковое исследование — проводится, если глазные среды (хрусталик, стекловидное тело) непрозрачны и невозможно задействовать офтальмоскопию;

• тонометрию — измерение глазного давления важно при травмах и для исключения осложнений, таких как глаукома.

Дополнительно могут потребоваться лабораторные исследования, например, определение уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом. Также возможно подключение других узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, невролога.

По результатам всех обследований врач-офтальмолог ставит диагноз и назначает лечение.  

Ангиопатия сетчатки: лечение

Для того чтобы устранить функциональные сосудистые нарушения, необходимо воздействовать на их причину. При гипертонической болезни и артериальной гипотензии нужно нормализовать давление, при сахарном диабете — уровень глюкозы в крови. Для этого пациентам следует принимать препараты, выписанные узкими специалистами, а также соблюдать диету. При выясненной этиологии болезни Илса также лечат основное заболевание, например туберкулез.

При прогрессирующей ангиопатии дополнительно может быть назначено офтальмологическое лечение. Например, интравитреальное введение стероидов или антагонистов факторов роста эндотелия сосудов (VEGF).

В случае ретинопатии может быть показана лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия (при значительных кровоизлияниях в стекловидное тело).

Методы лечения травматической ангиопатии также зависят от причины — конкретной травмы. Могут применяться антикоагулянты и дренажные средства для улучшения кровотока. При наличии тромбов в тяжелых случаях может потребоваться операция.

Прогноз и профилактика

Если диагноз «ангиопатия» поставлен вовремя, до начала органических изменений, прогноз благополучный. После лечения основного заболевания сосудистые нарушения регрессируют, состояние пациента нормализуется.

Для профилактики ангиопатии пациентам необходимо контролировать давление и уровень сахара в крови, избегать травм, придерживаться правильного питания и умеренной физической активности, не злоупотреблять алкогольными напитками, отказаться от курения. Также важно своевременно лечить любые заболевания.

Раз в год, даже если нет жалоб, пациентам следует проходить профилактическое обследование у врача-офтальмолога.